Chirurgie réparatrice du visage

La chirurgie réparatrice comprend des interventions réparatrices extrêmement complexes pour des séquelles d’accidents, des grands brûlés, des malformations du visage et des séquelles de cancers. Certaines de ces interventions peuvent durer 6 à 8 heures et nécessitent une préparation spécifique. Il faut parfois plusieurs interventions, réalisées sur quelques années, pour obtenir le résultat final.

Indications

Les anomalies « de naissance » :

Il existe au niveau du visage et du corps de nombreuses difformités congénitales (présentes à la naissance). Certaines sont d’origine génétique (malformations héréditaires) ou liées à des agents externes (médicaments…), mais la plupart ont une cause inconnue.

Les échographies lors de la grossesse ne permettent pas toujours de détecter ces malformations. D’autre part, parmi les patients que nous prenons en charge, nombreux sont ceux qui viennent de pays étrangers dans lesquels le suivi des grossesses n’est pas aussi rigoureux qu’en France. Dans ces pays, il est fréquent qu’aucun chirurgien ne sache réaliser ces opérations réparatrices complexes.

de la naissance

Les tumeurs :

Les tumeurs se développent le plus souvent après la naissance. Ce sont habituellement de beaux bébés. A des âges variables (parfois à quelques jours de vie), une masse se développe plus ou moins rapidement sur le visage, dans la bouche ou sur le corps. Au niveau du visage, ces tumeurs peuvent se développer à partir d’un os (mandibule, maxillaires, orbites) ou des tissus mous (peau, muscles). Il s’agit souvent de tumeurs bénignes mais d’autres, plus rares, sont cancéreuses.

La première étape, parfois longue et délicate est d’établir un diagnostic car le traitement en découlera. On ne doit pas envisager un traitement sans avoir établi un diagnostic précis, au risque de mettre en place un traitement inadapté, inefficace, voir délétère.

Certaines de ces tumeurs n’ont pas de limites précises et ne peuvent techniquement pas être retirées complètement (le neurofibrome plexiforme des tissus mous ou la dysplasie fibreuse de l’os en sont des exemples). L’intervention consiste alors à retirer tout ce qui peut l’être sans être trop délabrant. Dans ces cas, il est fréquent que la tumeur reprenne du volume et continue de s’étendre quelques années après l’intervention. D’autres temps opératoires seront nécessaires lorsque le volume tumoral sera de nouveau important.

Les tumeurs cutanées de l’enfant telles que les naevi ou hamartomes congénitaux sont retirées pour des raisons esthétiques ou parce qu’il existe un risque de cancérisation. La chirurgie fait appel à des techniques complexes telles que l’expansion tissulaire, qui a révolutionné la chirurgie de la peau : il s’agit de mettre en place d’un ballon stérile dégonflé sous la peau normale située à proximité de la tâche à retirer ; le gonflage régulier de ce ballon pendant quelques mois permettra de distendre la peau normale comme le ventre d’une femme enceinte et cette peau “fabriquée” sera étalée à la place de la tumeur qui est retirée. Beaucoup d’autres procédures ou astuces techniques doivent être maîtrisées pour obtenir le meilleur résultat possible.

tumeurs

Les malformations :

Les malformations du visage et du crâne font partie des plus grands défis du chirurgien réparateur. Ici encore chaque cas est différent. Le plus souvent, les traitements s’étalent sur plusieurs années car plusieurs interventions chirurgicales sont nécessaires pour réparer ces anomalies. Compte-tenu de la diversité des problèmes que présentent ces patients, la prise en charge est multidisciplinaire et fait appel à plusieurs spécialités : chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique, orthodontie, orthophonie, ORL, ophtalmologie, psychologues.

Certains syndromes (syndrome de Treachers-Collins ou syndrome de Franceschetti, syndrome de Nager) sont la conséquence d’une anomalie du développement de l'embryon à la sixième semaine de grossesse. À la naissance, cela se traduit par des problèmes de croissance du visage, de la peau, des muscles et de l'os. Les paupières sont tombantes, des pommettes plates voir creuses ; la mandibule ne grandit pas normalement. D’autre part, il existe fréquemment des troubles de l'audition, car les oreilles se sont mal développées. Les globes oculaires peuvent également être anormaux. Le syndrome de Treacher-Collins ou syndrome Franceschetti (un cas sur 50 000 naissances) est héréditaire dans 50% des cas (plusieurs membres de la famille sont touchés) ; pour les autres cas, il s'agit d'un accident génétique. Le syndrome de Nager (beaucoup plus rare) se présente comme le syndrome de Treacher-Collins, avec des malformations des mains et des pieds. Le syndrome de Goldenhar, (un cas sur 12 000 naissances) peut également atteindre la colonne vertébrale de l’enfant.

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Les séquelles d’accidents et les grands brûlés :

Les normes de sécurité ont considérablement réduit le nombre de victimes d’accidents de la route mais les accidents domestiques, les morsures de chiens et les brûlures profondes restent des pathologies fréquentes en chirurgie réparatrice.

Il s’agit alors de reconstruire des volumes du visage qui ont été détruits, comme la pointe du nez, une lèvre ou une oreille. Les techniques de réparation nécessitent souvent plusieurs temps opératoires. L’accompagnement psychologique du patient et de son entourage est la règle.

Déroulement de l´opération

Il est important de rencontrer le chirurgien au minimum 2 fois avant une intervention, afin qu’il puisse répondre à toutes les questions.

Pour les enfants, une préparation psychologique des enfants et de leurs parents est indispensable ; elle est réalisée à l’hôpital, par des psychologues spécialisés.

L’intervention, selon sa complexité, dure de 1 à 8 heures. Une surveillance en soins chirurgicaux intensifs est organisée dans certains cas particuliers. Il est essentiel que le patient ne ressente aucune douleur après l’intervention.

Convalescence  

Le temps de convalescence dépend du type d’intervention réalisée mais les techniques modernes d’anesthésie et de chirurgie ont permis de beaucoup réduire le délai de récupération après une intervention.

Les cicatrices se matures plus lentement chez l’enfant que chez l’adulte. Les enfants ont tendance à « trop cicatriser » et le suivi de leurs cicatrices est nécessaire pendant 2 ans au moins.

Sommaire et conclusion

La chirurgie réparatrice de l’adulte et de l’enfant est un challenge de taille. Chaque cas est différent et chaque intervention doit être minutieusement planifiée.

La formation spécifique à ces interventions est particulièrement longue et nécessite une implication majeure.

Il faut toujours garder à l’esprit que le jeune patient vivra, en moyenne, avec le résultat de l’intervention pendant 80 à 100 ans…

publié: 06.01.2017

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