Augmentation mammaire par voie axillaire

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L’objectif idéal d’une augmentation mammaire est une poitrine plus généreuse et jolie et idéalement vierge de toute cicatrice visible de loin comme de près. Seule l’introduction des implants par voie axillaire peut garantir une cicatrice invisible.

Mais détaillons les éléments de choix d’une augmentation mammaire dans l’ordre pour en arriver petit à petit simplement et logiquement à cette constatation. Dans le domaine de l’augmentation mammaire, les consensus sont au final peu nombreux entre les chirurgiens et il faut par nécessité faire des choix, comme vous le verrez tout au long de cette présentation.

Je vais, tout au long de cette information qui je l’espère vous sera utile dans votre projet d’augmentation mammaire, vous dire lorsqu’un choix est possible, nécessaire, lequel est le mien et pourquoi en argumentant le plus simplement possible.

Cicatrices axillaires
Cicatrisation par la voie axillaire.

Toutefois, ce ne sont que mes choix basés sur mon expérience personnelle et d’autres chirurgiens tout aussi compétents ont les leurs qui sont différents et à leurs yeux tout aussi valables que les miens voire plus.

Aussi je vous engage à compléter votre documentation par d’autres informations et de vous faire une idée plus précise des paramètres qui sont en jeux afin de pouvoir lors des consultations à venir mieux participer avec le chirurgien que vous aurez choisi à faire les bons choix. Une fois les caractéristiques de l’implant choisies, il reste à choisir, la position par rapport au muscle et la voie d’abord !

Positionnement d´implants 

Quelle position : devant ou derrière le muscle pectoral ?

Le Dual Plan est une technique très souvent évoquée dans les discussions des forums et très prisée par nombre de chirurgiens. La position dite en Dual Plan se propose de placer la partie haute de l’implant sous le muscle pectoral et sa partie basse sous la glande mammaire pour qu’il soit entièrement recouvert.

C’est en fait une position retro pectorale banale ni plus ni moins comme nous allons le voir et parler de couverture musculaire et /ou glandulaire complète n’est pas réaliste d’un point de vue anatomique.


Pour mettre en place des implants mammaires quelle que soit la voie d’abord, il faut abaisser dans l’immense majorité des cas le sillon sous mammaire pour loger correctement l’implant c’est à dire pour permettre aux aréoles et mamelons de regarder légèrement vers le haut.


Ce faisant, la partie basse des implants ne peut être recouverte ni par le muscle parce qu’il s’arrête plus haut, ni par la glande mammaire qui est dépassée vers le bas. En effet, si vous mettez des implants "derrière " le muscle, il faut savoir que seule la partie haute et interne de l'implant est recouverte par le muscle car le bord externe et inférieur du muscle se projette en gros au niveau de l’aréole et du mamelon. Dans ces conditions, le muscle ne peut pas anatomiquement recouvrir le pôle inférieur et externe de l'implant et ce quelque soit la technique. Ainsi, ce sera toujours la peau et la graisse sous la peau qui seules couvriront cette partie basse et externe de l’implant, Dual Plan ou pas !

Par ailleurs pour positionner la moitié haute de cet implant sous un muscle pectoral, il faut libérer les attaches basses et internes osseuses du muscle. Dans ces conditions, le muscle ne fonctionne plus correctement et inévitablement il va voir son volume et donc son pouvoir couvrant diminuer pour devenir quasi nul quelque mois après l’intervention. Donc positionner un implant derrière le muscle pour qu’il soit mieux recouvert perd tout son sens quelques mois après l’intervention.

operacni pristupy augmentace prsou
1. voie axillaire 2. voie aréolaire 3. voie sous mammaire.

De plus, si comme cela arrive de temps en temps, le muscle est incomplètement libéré de ses attaches basses, où se rattache partiellement sur ses attaches basses alors l’implant va bouger avec les mouvements ce qui est très disgracieux. Par ailleurs, c’est une chirurgie particulièrement douloureuse dans les suites, alors qu’à terme il n’y a pas ou peu de différence avec une position pre pectorale c’est-à-dire devant le muscle.

Ainsi, pour ma part, la position retro pectorale des implants (ainsi que le Dual Plan) chez une femme mince est un vieux dogme qui perdure avec le temps mais qui à mon sens personnel n'est pas justifié. En effet, chez toutes les patientes y compris les minces, le pôle supérieur de l'implant sera de moins en moins " recouvert" par le volume du muscle car celui-ci va fondre avec le temps.

Au final, c’est une constatation personnelle, à distance de l'intervention, le résultat sera identique à celui obtenu par un positionnement devant le muscle et l'implant ne sera pas plus perceptible (ni moins) chez une patiente mince s’il est positionné derrière le muscle ou s’il est positionné devant.

Toutefois, positionner les implants devant le muscle pour un résultat esthétique final identique est nettement moins douloureux et n’expose jamais à des déplacements des implants lors des mouvements de contraction musculaire. Donc vous l’aurez compris, quelque soit le physique de la patiente, position devant le muscle.

Quelle voie d'une augmentation mammaire

Tout d’abord, intéressons-nous aux contraintes de la mise place des implants dans les augmentations mammaires !

La mise en place des implants mammaires est encadrée par quelques règles que, quelque soit la technique, il faut respecter et que doit permettre de maitriser la voie d’abord, d’introduction des implants utilisées

Les mamelons doivent être situés au sommet du sein. Ils ne peuvent être situés ni en dedans, ni en dehors, ni au-dessus, ni au-dessous. Dans ces conditions il n'est pas possible de déplacer les implants plus en dedans pour « rapprocher » les seins au risque d'avoir des mamelons qui ne se situent plus au sommet du sein mais sur le côté externe de celui-ci.

Donc le chirurgien n'a pas le choix de déplacer les implants plus ou moins en dedans ou en dehors. Les implants se rapprocheront naturellement avec une espace entre les seins qui diminue uniquement si la taille des implants augmente avec un diamètre plus important. Mais il faut toujours respecter un espace entre les seins !

Placement d'implant influence le positionnement de mamelons

La seule liberté dont dispose le chirurgien pour déterminer la bonne place des implants se situe dans le sens vertical pour les mettre plus ou moins haut. Si les implants sont placés un peu haut, les mamelons vont regarder vers le bas.

Lorsque la poitrine va « vieillir », les mamelons vont continuer à descendre et ils vont donc regarder de plus en plus vers le bas alors que l'implant et son volume vont rester en haut. Pour cette raison, il vaut mieux placer les implants légèrement plus bas avec des mamelons qui regardent légèrement en haut pour anticiper sur ce mouvement.

Ainsi qu'il s'agisse de la voie axillaire de la voix par les aréoles ou de la voix sous mammaire, le choix du positionnement se fait dans le respect des règles précédentes. Maintenant voyons plus précisément les critères de choix de la voie d’abord !

Pour introduire les implants mammaires, le choix de la voie d’abord varie le plus souvent avec les habitudes des chirurgiens lesquelles dépendent en grande partie de sa formation et de sa réticence au changement. Ces habitudes ne tiennent pas forcément compte pour le coup, de l’intérêt de la patiente qui est d’avoir une poitrine plus généreuse au prix de la cicatrice la plus discrète.Toutefois, chacun a sa voie d’abord favorite, aréolaire, sous mammaire ou axillaire, en général celle que l’on lui a appris.

1/ La voie mamelonnaire 

Évacuons d’emblée la voie mamelonnaire qui n’est utilisé que pour des implants gonflables au sérum physiologique dont les indications sont rarissimes car tous ces implants se dégonflent un jour ou l’autre sans prévenir.

2/ Le voie aréolaire

Les voies aréolaires (cicatrice autours de la partie basse de l’aréole) et sous mammaires (en théorie dans le sillon sous mammaire) ont l’avantage certain, anatomique, pour le chirurgien d’aborder directement la zone où la loge va être crée pour l’implant, d’où un gain de temps important et une grande facilité d’exécution.

3/ La voie sous mammaire

Les arguments retenus pour les favoriser, en particulier la voie sous mammaire sont que seules ces voies d’abord permettent des mesures au mm près de la position de la loge et de sa forme en particulier lorsqu’il est question d’implants anatomiques et seules ces voies permettent un contrôle parfait à vue des risques de saignement.

4/ Le voie axillaire

Cependant, il est des chirurgiens qui posent ces implants anatomiques par des voies axillaires basses à double orientation et statistiquement, les augmentations mammaires par voie de sillon sous mammaire ne présentent pas significativement moins de complications en particulier de saignements que lorsque l’abord est à distance et sans contrôle de la vue comme pour les voies axillaires. Donc pas de bénéfice pour ces voies en ce qui concerne le risque d’hématome et par voie de conséquence en ce qui concerne le risque d’infection.

La voie d’abord axillaire est souvent décriée parce qu’elle serait à l’origine de plus d’infection (ce qui ne se vérifie pas), de plus d’hématome (collection de sang) par manque de contrôle de la loge (ce qui ne se vérifie pas plus).

Cicatrices axillaires D
Photo de la cicatrice axillaire.

Au final, la voie axillaire a essentiellement mauvaise presse auprès des chirurgiens parce qu’elle est plus difficile, plus longue, plus difficile donc moins intéressante d’un point de vue financier. Pour les patientes, c’est tout l’inverse car la poitrine après augmentation mammaire est plus belle et aucune cicatrice ne se voit y compris les bras levés. Donc vous l’aurez compris ma préférence systématique va à cette extraordinaire voie axillaire.

Les cicatrices après l'augmentation mammaire 

En revanche, les cicatrices sont à l’évidence plus visibles tout particulièrement pour la voie sous mammaire. En effet, pour la voie aréolaire, elle se fond plus ou moins, si elle n’est pas trop blanche, avec la pigmentation et le relief des aréoles.

Pour la voie sous mammaire, même si certaines sont assez discrètes, cette discrétion reste très aléatoire car rien ne permet de dissimuler la cicatrice qui dans la plupart des cas, à distance de l’intervention, ne se trouvera pas précisément dans le nouveau sillon sous mammaire mais assez souvent nettement au-dessus donc particulièrement exposée donc très visible.

Cicatrice aréolaire moins jolie ( internet)
Cicatrice aréolaire moins jolie.

Le choix de cette voie d’abord sous mammaire me laisse toujours perplexe d’un point de vue esthétique même si je sais que c’est une technique très rapide et à priori plus précise pour loger en particulier des implants anatomiques. Oui mais à quel prix !

En fait, elle est plus difficile à réaliser que les autres voies d’abord car la cicatrice si elle est placée au sommet du creux de l’aisselle, se trouve loin de la future loge et d’un abord beaucoup moins simple avec un geste dont l’essentiel est réalisé à l’aveugle. Cette voie d’abord axillaire implique une installation plus longue, une intervention plus longue et au final un geste chirurgical qui par son apparente difficulté, de prime abord fait fuir les plus jeunes dont peu d’entre eux pour ces raisons l’essayeront et encore moins l’adopteront.

La courbe d’apprentissage est plus longue et économiquement, l’intervention étant plus longue, elle est nettement moins rentable pour une même enveloppe financière globale. Oui mais quel bonheur que d’avoir une nouvelle poitrine, plus généreuse, plus jolie, plus émotionnellement et affectivement satisfaisante vierge de toute cicatrice. Les cicatrices positionnées au sommet des aisselles sont dans l’immense majorité des cas totalement ou quasiment invisibles !

C’est quand même pour le chirurgien une grande satisfaction qu’un tel changement soit réalisé avec des cicatrices invisibles même les bras levés. Le seul reproche théorique consiste à dire que si, pour une raison ou pour une autre, une ré intervention est nécessaire en raison d’un problème, il arrivera parfois que l’on ne puisse réutiliser cette voie d’abord et qu’il faudra passer en aréolaire et que cela entrainerait un surcroit de cicatrice.

La réalité est ailleurs, la cicatrice axillaire étant invisible en pratique dans l’immense majorité des cas, ajouter une voie aréolaire en cas de problème ne revient pas dans les faits à ajouter une cicatrice visible à une autre visible puisque la cicatrice axillaire ne l’est pas.

Cicatrices axillaires B
Exemple d'une cicatrice axillaire.

Conslusion 

Donc pour conclure en pratique, entre mes mains et pour l’immense majorité de mes patientes, la recette idéale pour une augmentation mammaire naturelle et réussie est : implant silicone, gel intermédiaire, forme ronde, haute projection, surface lisse, position devant le muscle et voie d’abord axillaire.

publié: 26.03.2019

Auteur

Jacques Buis est un chirurgien plasticien et esthétique qui pratique une chirurgie dans le domaine du rajeunissement du visage et de l'embellissement du corps. À part de son cabinet privé il s'occupe des enfants dans le cadre de la chirurgie plastique pédiatrique à l'hôpital à Paris depuis 25 ans.

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